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日照日報/日照新聞網訊 自醫保基金管理突出問題專項整治工作開展以來，莒縣深入貫徹落實國家、省、市醫保基金管理突出問題專項整治工作要求，聚焦欺詐騙保、違規使用等突出問題，創新監管方式，強化部門聯動，構建“黨政主導+智能監控+聯合執法”的全鏈條工作模式，取得階段性成果。

黨政主導，構建協同治理格局

莒縣縣委、縣政府主要領導高度重視醫保基金管理專項整治工作，成立由縣委常委、縣紀委書記和縣委常委、宣傳部部長、縣政府分管副縣長任召集人的專項整治領導小組；縣政府印發《莒縣醫保基金管理突出問題專項整治工作方案》，明確了衛健、公安、市場監管等部門職責；縣醫保局聯合縣法院、檢察院、公安、財政、衛健、市場監管、稅務等8部門制定出臺了《莒縣醫保基金管理突出問題專項整治實施方案》，分設紀委和政府兩個專班，統籌全縣專項整治工作開展。

同時，莒縣召開2次全縣醫保基金管理突出問題專項整治推進會議，與定點醫療機構、藥店簽訂《醫保服務協議》，壓實機構主體責任，形成政府主導、醫保牽頭、部門協同的“三位一體”工作機制。

科技賦能，強化智能管理水平

莒縣梳理2024年省、市飛檢案例，自建問題負面清單數據，結合各級反饋進行大數據篩查，精準鎖定風險點，全面依托醫保智能審核系統，對全縣42家定點醫療機構結算數據實時監測，設置“高頻次就診、超范圍用藥、超量開藥、不合理檢查、分解住院”等20余個風控指標，開展問題智能審核和自查自糾工作。

今年以來，莒縣主動審核37家定點醫療機構、2家定點零售藥店。結合省、市業務經辦內控檢查問題數據，共梳理排查4方面59項問題，發現問題7項，建立問題整改臺賬，其中4項現已整改完成，其他3項按照整改時限及時完成。

同時，莒縣醫保局積極探索應用AI人臉識別技術，聯合衛健部門在二級以上醫院推行“人證核驗”，杜絕“冒名就醫”“假病人”等問題；深化DRG支付改革，源頭控費增效，在全縣公立醫院推行DRG付費，將住院費用與病種掛鉤，減少過度醫療。實施后，莒縣人民醫院次均住院費用下降7.6%，醫保基金支出同比大幅下降。

部門聯動，形成基金監管合力

莒縣實施部門聯動，凝聚合力，建立完善醫保、公安、衛健、市場監管“四部門”聯合執法機制，對重大案件實行“一案雙查”，既查機構違規問題，又查行業主管部門監管責任，期間聯合排查29家定點醫療機構，580多家一體化村衛生室，涉及4700多人次。

此外，莒縣積極配合省市局開展“四不兩直”飛行檢查，今年以來，共對2024年度24家省、市飛檢反饋問題的定點醫療機構違規使用醫保基金行為，加快立案調查處理進度并已全部結案。結合2025年度省飛行檢查和市交叉檢查工作部署，莒縣嚴厲打擊全縣定點醫藥機構、職業騙保人、參保人員欺詐騙保行為，定期公開通報欺詐騙保典型案例。今年，1名外傷患者騙保案被移送公安機關，對欺詐騙保行為形成有力震懾。

今后，莒縣將持續創新監管手段，對重大騙保案件一律移送司法機關，形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的長效機制；學習應用“區塊鏈+醫保”技術，實現基金使用全流程可追溯，堅決守好人民群眾的“保命錢”“健康錢”，為醫保基金管理突出問題專項整治工作貢獻“莒縣力量”。（日照報業全媒體記者 管玉杰 通訊員 翟文強）