醫(yī)保卡

是我們生活中的重要保障

那么，日照人要注意啦！

具體報(bào)銷比例？

報(bào)銷時(shí)限？

這些重要信息一定要知道 

一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)住院的報(bào)銷比例

起付標(biāo)準(zhǔn)：一、二、三級醫(yī)院分別為在職人員300元、500元、700元，退休人員200元、300元、400元；在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，第2次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比首次住院遞減100元，第3次住院起取消起付標(biāo)準(zhǔn)。

分段報(bào)銷比例：符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬元的部分，在職職工報(bào)銷85%、退休職工報(bào)銷92.5%；1萬至15萬元的部分在職職工報(bào)銷90%、退休職工報(bào)銷95%；15萬至25萬的部分在職職工和退休職工都報(bào)銷90%。

職工大病保險(xiǎn)規(guī)定：發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保和大額醫(yī)療救助報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)8000元以上至10萬元的部分補(bǔ)償75%，10萬元以上至30萬元的部分補(bǔ)償85%。

以我市一名退休公務(wù)員為例：2019年1月24日至2019年2月1日在日照市人民醫(yī)院住院治療，一共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)10581.9元，減去政策范圍外不能報(bào)銷的費(fèi)用653.63元后，剩余9928.27元納入報(bào)銷范圍。其中起付線400元由個(gè)人負(fù)擔(dān)金額；起付線至一萬元部分剩余9528.27元，按92.5%的比例報(bào)銷，報(bào)銷了8813.65元，個(gè)人負(fù)擔(dān)了714.62元。政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到88.77%，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到83.29%。

另外，個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用中有1725.35元符合公務(wù)員補(bǔ)助的報(bào)銷范圍，可以再補(bǔ)助50%計(jì)862.68元。他此次住院共花費(fèi)10581.9元，一共報(bào)銷了9676.33元，加上公務(wù)員補(bǔ)助，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到97.46%，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到91.44%。

備注：報(bào)銷比例還要具體看每次住院使用的藥品、耗材、診療項(xiàng)目等明細(xì)情況。

二、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)住院的報(bào)銷比例

起付標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施基藥制度的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首次300元，第二次200元，以后每次100元；其他一級醫(yī)院，首次500元，第二次400元，以后每次100元。二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首次500元，第二次400元，第三次起取消。

報(bào)銷比例：符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至30萬元部分報(bào)銷80%（其中實(shí)施基本藥物制度的90%）；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，起付線至5000元部分報(bào)銷70%，5000元至15萬元部分報(bào)銷75%，15萬至30萬元部分報(bào)銷80%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬元部分報(bào)銷55%，1萬至15萬元部分報(bào)銷60%，15萬元至30萬元部分報(bào)銷75%。

居民大病保險(xiǎn)規(guī)定：發(fā)生的住院和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用：1.2萬元以上（2020年起1萬元）至10萬元以下的部分補(bǔ)償60%，10萬元以上至20萬元以下的部分補(bǔ)償65%；20萬元以上至30萬元以下的部分補(bǔ)償70%，30萬元以上的部分補(bǔ)償75%。年度最高補(bǔ)償限額為40萬元。對建檔立卡貧困人口、低保人員、特困人員、重度殘疾人等人群，落實(shí)居民大病保險(xiǎn)傾斜政策，其起付標(biāo)準(zhǔn)降低至5000元，起付標(biāo)準(zhǔn)至10萬元報(bào)銷65%，10萬元至30萬元報(bào)銷75%，30萬元以上報(bào)銷85%，上不封頂。再救助政策：建檔立卡貧困人口、低保人員、特困人員、重度殘疾人因住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支出，經(jīng)“五重保障”報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用5000元以上(含5000元)，按照70%比例給予再救助，年度累計(jì)救助額不超過2萬元。

以五蓮縣一位普通居民為例：他今年在五蓮縣人民醫(yī)院首次住院，住院總費(fèi)用84562.64元，減去不能報(bào)銷的費(fèi)用6522.21元后，符合報(bào)銷政策范圍的費(fèi)用是78040.43元，起付線500元個(gè)人自負(fù)，起付線到5000元部分報(bào)銷比例為70%，報(bào)銷金額3150元，5000元到15萬元部分報(bào)銷比例為75%，報(bào)銷金額54780.32元，這樣基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷了57930.32元。

個(gè)人負(fù)擔(dān)中納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用為20110.11元，起付線12000元個(gè)人自負(fù)，起付線到10萬元補(bǔ)償比例為60%，補(bǔ)償金額4866.07元。

本次住院總費(fèi)用84562.64元，一共報(bào)銷了62796.39元，個(gè)人負(fù)擔(dān)21766.25元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為80.47%，實(shí)際報(bào)銷比例為74.26%。這也是個(gè)案，報(bào)銷比例還要具體看每次住院使用的藥品、耗材、診療項(xiàng)目等明細(xì)情況。

通過上述兩個(gè)例子來看，我市參保職工和居民政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例還是比較高的。

在此，主流日照也呼吁廣大參保人員患病治療時(shí)盡量選擇使用政策范圍內(nèi)的藥品、檢查和治療項(xiàng)目，這樣可以大幅度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。

除了這么高的報(bào)銷比例，參保群眾還有哪些政策可以享受到呢？

1.貧困人口參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)全額補(bǔ)貼。

2.提高貧困人口大病保險(xiǎn)待遇。

3.將救命救急的好藥納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。參保居民使用經(jīng)省統(tǒng)一談判確定的抗腫瘤分子靶向藥和治療其他疾病的特殊藥品，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例由40%提高到60%。

4.減輕特殊人群就醫(yī)負(fù)擔(dān)。取消嚴(yán)重精神障礙患者門診慢性病就醫(yī)起付線；苯丙酮尿酸癥患者18歲及以下的所需特殊治療食品費(fèi)用，給予每人每年最高2萬元醫(yī)療救助，18歲以上患者每人每年最高救助1.2萬元；0-17歲視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和腦癱、孤獨(dú)癥兒童在二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或慢性病門診發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用分段報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

5.自2020年1月1日起居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)由1.2萬元降至1萬元。

6.健全聯(lián)合采購新機(jī)制，組建了市級七家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品及醫(yī)用耗材采購聯(lián)合體和四個(gè)區(qū)縣級藥品（耗材）采購聯(lián)合體，擠壓藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格不合理水分。

7.參保人員異地住院期間，因病情需要，經(jīng)住院醫(yī)院同意，到其他定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行檢查和購藥的醫(yī)療費(fèi)用，可合并到本次住院費(fèi)用中按規(guī)定報(bào)銷。

8.急診留院觀察期間發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用可按照住院政策報(bào)銷。

9.使用雷珠單抗、康柏西普眼內(nèi)注射治療黃斑病變發(fā)生的費(fèi)用可參照門診慢性病政策報(bào)銷。

10.門診慢性病術(shù)后復(fù)查及癌癥放化療的患者到就醫(yī)地同級別及以上醫(yī)院治療的費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。

11、在高血壓、糖尿病已經(jīng)納入慢性病門診和門診統(tǒng)籌范圍的基礎(chǔ)上，再將高血壓、糖尿病的用藥納入醫(yī)保普通門診報(bào)銷范圍，另外單獨(dú)報(bào)銷。

12.醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申報(bào)不論時(shí)限，隨時(shí)可以申請。

13.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院“零跑腿”。

14.急診或自行赴市外住院治療的，在電話備案基礎(chǔ)上，開通“日照醫(yī)療保障”微信公眾號備案服務(wù)，備案時(shí)限由住院后3個(gè)工作日增加到5天，而且因疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可以在全國異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)報(bào)銷，當(dāng)然未備案的和外傷的醫(yī)療費(fèi)用仍回參保地報(bào)銷，但報(bào)銷資料由年度集中受理一次改為即時(shí)受理。

15.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案醫(yī)院擴(kuò)大到就醫(yī)市所有聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，60天內(nèi)可在當(dāng)?shù)厮新?lián)網(wǎng)醫(yī)院自由住院治療。

16.將全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接入全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)，方便市外參保人員在我市看病就醫(yī)。

17.使用特藥的參保人員可以選擇市內(nèi)2家特藥定點(diǎn)藥店。

18.進(jìn)一步簡化門診慢性病鑒定流程，取消集中體檢環(huán)節(jié)。

19.市內(nèi)市外生育保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)月數(shù)可以連續(xù)計(jì)算。

20.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金本人家庭成員可以通用。

21.住院發(fā)票交給患者自己留存。

22.打造群眾滿意的醫(yī)保服務(wù)體系，編制日照市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)辦事指南。

23.每年1月15日前，根據(jù)各醫(yī)院上年度基金支付情況，為參加公立醫(yī)院改革的醫(yī)院預(yù)撥3個(gè)月的周轉(zhuǎn)金。

24.實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)一體化結(jié)算撥付。

25.“高值醫(yī)用耗材”項(xiàng)目對照容缺通過。

26.調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金管理辦法。

就醫(yī)報(bào)銷是個(gè)大事

可要記清楚哦！

    （日照報(bào)業(yè)全媒體記者 劉成）